数据显示，美国营养不良致死病例呈飙升态势，85 岁及以上人群受影响尤为严重。本文将解析这一数据突然攀升背后的原因。
2024 年 5 月 29 日，美国南达科他州派恩里奇地区的一家布赫超市。专栏作者：安德鲁・范・达姆
营养不良问题正以一种反常的态势蔓延。
我们基于美国疾病控制与预防中心的死亡证明数据展开分析，结果显示，营养不良已成为美国致死率增长最快的病因，在过去十年左右的时间里，相关死亡人数激增了六倍。
诚然，目前营养不良致死尚算不上普遍现象 —— 在每 100 例死亡病例中，因营养不良致死的不足 1 例。但鉴于其致死人数的增速惊人，如今它的致死规模已与动脉疾病、精神障碍以及暴力伤害致死处于同一梯队。
然而，深入剖析数据后便会发现，现实中的营养不良，与我们脑海中那种关联着食物救济站和饥荒的刻板印象截然不同。首先，它与经济困境的关联性并没有那么强。
从整体来看，低收入州居民以及受教育程度较低群体中，因营养不良致死的人数确实相对更多，但这种关联的紧密程度远低于人们的预期。而且，州层面的食物匮乏率、食品券发放量等指标，与营养不良致死率之间的相关性低得令人意外。
更关键的是，我们所关注的核心是死亡人数的暴发性增长，而非其绝对水平。而这种激增趋势，很难用人口结构变化来解释 —— 它出现在全美所有州、所有受教育水平、所有种族和性别人群中。
当我们从各个维度对数据进行拆解分析时，只有一个指标呈现出明显差异：年龄。85 岁及以上美国人群的营养不良致死率，约为其他年龄段人群的 60 倍。
究竟是何原因？美国老年人正面临饮食困境吗？
答案是肯定的，但背后另有隐情。“送餐上门” 组织营养战略负责人、营养师乌切・阿科本杜表示，该组织的本地服务人员 “持续反馈称，许多老年人依靠固定收入生活，却要面对住房、水电和医疗成本的不断上涨，因此很难负担或获取营养充足的食物”。
事实上，2023 年，美国 65 岁及以上人群中存在不同程度食物匮乏问题的比例创下历史新高。85 岁及以上群体的食物匮乏率虽相对较低，但也处于历史高位附近。
不过，至少 2024 年之后，这一纪录或许不会再被打破 —— 我们所引用的数据来源于美国人口普查局《当前人口调查》的补充调查项目，而该项目已被美国农业部叫停，即将发布的调查报告或将成为绝唱。
但在就此盖棺定论之前，我们退一步，将数据置于更宏观的背景下审视：2011 至 2023 年间，美国老年人食物匮乏率上升了 5%。这一数字固然不容乐观，也绝非可以轻易忽视，但与此同时，它却无法解释同一时期内营养不良致死率飙升 746% 的现实（我们已根据人口老龄化因素进行了数据调整）。
于是，我们联系了美国肠外肠内营养学会（英文缩写 ASPEN，更直观的定位是全美静脉营养与鼻饲领域的权威机构）。如果美国老年人群中确实出现了营养不良病例暴增的情况，该学会不可能毫无察觉。
佩吉・冈特在 ASPEN 主导临床实践、质量管控与政策倡导工作长达 20 年。她给出的推测简单明了：“营养不良问题一直存在…… 只是如今我们对它的识别与记录，比以往任何时候都更加精准。”
那么，过去的情况是怎样的？要知道，重症患者体重下降是十分常见的现象，亲人日渐消瘦也并非现代社会才有的问题。但在过去，医生往往将营养不良视为患者整体健康状况恶化的伴随症状。
直到 2010 年左右，研究人员才开始积累证据，证实了他们长期以来的一个猜想：营养缺乏本身就是一项致病风险因素。大量研究论文表明，营养不良人群的急诊就诊次数更多、住院时间更长、医疗需求也更高。
美国营养与饮食学会高官艾莉森・施泰伯指出，由于研究显示，营养不良的诊断并非简单依靠单一指标的实验室检测就能完成，因此医生在接受专业训练时，并未被教授如何单独诊断营养不良。
这种状况在 2012 年开始发生转变。当时，新的研究发现，炎症反应与热量摄入不足一样，都可能引发营养不良。受此启发，ASPEN 与美国营养与饮食学会联合发布了《成人营养不良（营养不足）识别与记录推荐特征共识声明》。
时隔不久，到 2014 年，死亡证明上将营养不良列为根本死因的病例数首次出现大幅跃升。没有人愿意断言，正是这份共识声明导致了诊断病例的增加 —— 毕竟在医学领域，“病因” 是一个极其严谨、来之不易的专业术语。但同样毋庸置疑的是，美国营养与饮食学会、ASPEN 及其同盟机构，全力以赴推动这份声明落地，促使医生意识到，他们需要更频繁地对营养不良做出诊断。
ASPEN 及其合作方面向全美临床医生开展培训，教导他们诊断营养不良时，不能只关注体重下降，还需考量肌肉流失、皮下脂肪垫减少、体液潴留以及进食量不足等多项指标。他们开展了主题宣传周活动，组织了大量专业培训，并且最值得一提的是，自 2013 年起，该学会联合数百家医院，启动了一项雄心勃勃的 “营养不良质量改善计划”。
这些努力最终都收获了成效。
ASPEN 临床实践经理米歇尔・施耐德表示：“我 2010 年开始行医，在专业教育和实习阶段，从未接受过识别营养不良的相关培训。正是 2012 年那份共识声明的发布以及后续的宣传推广，让我真正开始…… 系统评估那些能够识别和诊断营养不良的临床特征。”
当她和同事们开始主动筛查营养不良病例时，所在医院的相关确诊病例数随即上升。这一现象在全美范围内都在上演。冈特及其团队的研究发现，2010 年，约 3% 的患者被诊断为营养不良；到 2018 年，这一比例攀升至 9%。
施泰伯告诉我们：“与乳糜泻等其他疾病一样，发病率数据的上升，未必意味着实际病例的增加，反而更能说明我们的检测、诊断和干预手段得到了优化。”
那么，老年患者的情况是否有其特殊性？
我们联系了美国临终关怀与姑息治疗医学会，出乎意料地收获了宝贵线索 —— 该学会为我们引荐了其首席医疗官克里斯蒂娜・纽波特。
纽波特在宾州州立健康中心主管姑息治疗工作，她谈吐条理清晰，逻辑缜密，甚至可能在清晨喝第一杯咖啡前，就能口述出一篇比本文更优质的专栏文章。她不仅证实了我们此前了解到的所有情况，还补充了另一个关键因素。
“几乎在同一时期，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）调整了多项诊断的权重，其中就包括营养不良相关的诊断项目。” 她解释道。
“医院的死亡率考核指标，会将实际死亡人数与预期死亡人数进行对比。而预期死亡人数的核定，依据的是诊断编码所反映的患者基础疾病复杂程度。因此，当营养不良作为一项诊断编码的权重被提高 —— 基于‘营养状况往往与疾病严重程度相关’这一认知，其诊断标准也得到了进一步明确 —— 医院死亡率的计算方式便随之发生了改变。”
如此一来，医院及其他医疗机构便有了强烈的动机去排查营养不良病例。因为官方统计数据如今已正式认可，营养不良会增加患者出现不良预后的风险，那么即便患者最终出现不良结局，医院受到的处罚也会相应减轻。
她补充道：“长期护理机构如今也开始密切关注患者的体重下降问题，并需对异常体重下降情况承担责任。” 事实上，养老院依法必须配备专职营养师或营养专家。
而在可依托各类医疗机构或居家开展的临终关怀服务中，也存在相应的激励机制。
“患者要获得临终关怀服务的资格，需满足两个条件：一是预计生存期不超过 6 个月，二是不再接受延长生命的治疗手段。” 纽波特说，“临终关怀医护人员必须定期证明患者的健康状况正持续恶化直至生命终结 —— 这听起来或许有些不近人情，但现实确实如此。而定期评估患者的各项营养指标，正是他们证明患者生命状态走向终结的手段之一。”
她指出，由于健康状况恶化的患者可能出现水肿，体重下降未必是可靠指标，但医护人员可以通过测量患者的上臂围等其他指标来评估营养状况。这种评估方式，既能证明患者身体状态的衰退，以维持其临终关怀服务的资格（以及相关费用的拨付），同时也能间接衡量患者病情的进展，尤其适用于那些没有明确终末期疾病诊断的患者。
“比如一位 85 岁的老年女性，她存在轻度认知障碍，但从未被确诊为痴呆症；她偶尔会患上尿路感染，但当前并无感染症状；她还患有轻度糖尿病。这些病症，没有哪一项会直接导致她的死亡。” 纽波特举例说，“在这种情况下，最客观的判断依据，就是她的体重在持续下降。”
“这样一位老人，最终的死亡证明上可能会被列为营养不良致死，因为其他病症都并非导致她死亡的直接原因。但这绝不是因为她无法获得食物。”
事实上，无论患者身患何种疾病，当身体机能逐渐衰竭时，体重下降和食欲减退都是最常见的濒死征兆。
既然如此，为何去年会有近 2.5 万份死亡证明将营养不良列为根本死因呢？
纽波特针对这一问题也给出了提示。我们一直将死亡证明视为最权威的数据来源之一 —— 事实也的确如此，因为它的统计范围几乎覆盖全美所有人口，且由专业人士出具。但出具这些证明的专业人士，终究也是普通人。
“尽管确定死因、填写死亡证明至关重要，但相关的专业培训和操作规范却极为匮乏。这一点需要我们时刻谨记。” 纽波特说。
带着这个提示，我们开始深入研究死亡证明的开具流程。
我们首先找到了主导整个死亡证明开具流程、保障家属和医生相关需求的关键人群 —— 殡葬承办人。
克里斯・罗宾逊刚刚卸任美国国家殡葬承办人协会主席一职，同时他还在南卡罗来纳州一小片蓝岭山脉脚下经营着罗宾逊殡仪馆。
罗宾逊解释说，当有人去世后，他会收到来自医院、临终关怀机构或法医的报告，其中包含逝者的家属信息和出生日期。他会与家属会面，填写逝者的基本信息，但他无权填写死因。
“我们会将相关信息电子化提交给负责出具死亡证明的医生或法医，待他们填写完死因后，再将证明返还给我们。” 罗宾逊说。之后，他会将死亡证明提交给卫生部门进行最终审核，以便为家属提供官方纸质版死亡证明。
这一线索，将我们的研究引向了死亡证明开具流程的下一个关键环节。而这个环节的关键人物，是里德・昆顿。昆顿担任美国法医协会主席，同时在梅奥诊所负责病理学住院医师的培训工作。他的职业生涯中，很大一部分精力都用于指导他人填写死亡证明上的死因信息。
“填写死亡证明，既是一门科学，也是一门艺术。” 他告诉我们。法医病理学家的职责，就是追根溯源，查明死亡的根本原因。他表示，情况下，死亡证明上几乎不会单独出现 “营养不良” 这一死因，相关文件还应同时注明其背后的基础病因。
在死亡证明的 “死因” 栏目下，通常设有四个填写空格。填写时，应先写明昆顿所说的 “直接致死因素”，然后逐层追溯因果链条，直至在第四个空格（如果需要填写到这一步）中，明确列出导致死亡的根本原因。
举个例子，因果链条可以这样表述：食管静脉曲张引发消化道出血，而食管静脉曲张由肝硬化导致，肝硬化的根源则是酒精使用障碍。在这个案例中，酒精滥用就是死亡的根本原因。
营养不良可能在这一四层致死因果链中占据一席之地，但为何会被列为最终的根本死因呢？昆顿也无法给出确切答案，但他指出，除了病理科住院医师的专业培训外，其他医学专业的教育中，几乎不会深入讲解死亡证明的填写规范，而且绝大多数死亡证明并非由病理学家开具。
“有众多不同身份的人…… 参与死亡证明的填写工作。” 昆顿解释道，“在某些情况下，填写人可能是法医病理学家，也可能是医院内科医生、仍在接受培训的住院医师，或是法医。具体由谁填写，很大程度上取决于死亡事件的管辖归属。”
我们从数据中也发现了相关线索，足以证明绝大多数营养不良致死的死亡证明，很可能并非由法医开具。
例如，近年来，医院内发生的营养不良致死病例数几乎没有增长。而增长最显著的群体，是养老院和长期护理机构的入住者 —— 部分人在入院时就存在营养问题，其次是居家离世或接受临终关怀服务的人群。同样值得注意的是，在接受过尸检的患者中，几乎没有一例的死亡证明将营养不良列为死因。
这是否就是确凿证据？答案是否定的。毕竟，营养不良是生命走向终结过程中的常见现象。而且，除非有人怀疑存在照料疏忽的情况，否则这类常规死亡案例，通常不会被提交给昆顿及其同行这样的专业人士进行审核。
但我们认为，这至少是一个重要的线索，尤其是当它与我们从昆顿及其他多位专家处了解到的另一个情况相结合时。
“如今，电子病历的调取极为便捷。” 昆顿说，“我们如今触手可及的医疗信息，远比十年、二十年前丰富得多。因此，一种可能的情况是，医生如今能够更全面地掌握患者的基础疾病信息，当他们发现‘患者存在营养不良问题’时，便会将这一情况也填写进死亡证明中。”
这便是我们目前得出的最合理推测：医学界对营养不良的认知水平不断提升，使其出现在了更多的病历记录中；在此基础上，再加上部分医生可能因工作繁忙而简化诊断流程，营养不良这一诊断便偶尔会被写入死亡证明。
那么，营养不良致死人数的上升，是否只是一种统计假象？
我们原本并未指望库尔特・索夫能回答这个问题。美国国家殡葬承办人协会为我们牵线，联系到了索夫 —— 他是盐湖城南郊詹金斯 - 索夫殡仪馆的负责人，我们希望从他口中了解美国营养不良致死率最高的犹他州，其死亡证明的开具情况。
但当索夫登录视频会议软件时，我们发现他正在用手机通话，人则坐在车里，停在一家养老院门外 —— 他刚刚送妻子来这里看望岳父。这位 93 岁的老人，刚刚开始接受临终关怀服务。
索夫说，他确实看到越来越多的死亡证明上出现了营养不良这样的诊断结果。但即便他常年与悲痛的家属打交道，眼前的现实仍让他难以接受。
“就在几个月前，他还是个身体硬朗、精神矍铄的老人。” 索夫哽咽着说，“可现在，他瘦得只剩下一副皮包骨头，体重只有 120 磅（约 54 公斤）。”
索夫的岳父曾突发中风，医生虽然成功清除了血栓，但由于离开了他挚爱的家，还有他更珍视的小花园，老人便彻底失去了进食的欲望。他告诉家人，所有食物吃起来都 “像沙子一样”。
“我们试过给他喝健怡高蛋白质饮品，试过给他吃蛋白棒，试过做牛排和土豆泥，我们想尽了一切办法。” 索夫说。
他的这番话，让我们想起了姑息治疗医生纽波特此前说过的一番话：
“关爱我们所爱的人，最主要的方式之一就是为他们提供食物，不是吗？因此，当照料者看着自己的亲人毫无食欲时，内心会感到无比痛苦…… 但我们必须明白，在某些情况下，这种状况是我们无力改变的。”
在视频通话中，我们亲眼目睹了索夫在理智与情感之间的挣扎。
“你眼睁睁看着他的精神状态日渐萎靡，身体机能不断衰退，沟通能力慢慢丧失，生命的活力一点点流逝，直至最终消亡。” 索夫的声音因情绪激动而颤抖。
“我一辈子都在从事殡葬服务行业，也一辈子都在扮演照料者的角色。我在殡仪馆里出生、长大，可面对生命垂危的岳父，我却失语了，不知道该对他说些什么。”
“到最后，除了‘我爱你’和‘谢谢你’，我竟再也想不出别的话。”
大约 12 小时后，索夫的岳父与世长辞。
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